Formulaire d’inscription RCP de Recours

Veuillez compléter le formulaire de demande d’inscription ci-dessous avant la RCP de recours. Le médecin ayant effectué la demande sera prié de rédiger le compte rendu et de le transmettre au patient, à son médecin traitant et aux autres personnes ayant participé à la RCP de recours.

    Identification du médecin





    PrésentielleVisioconférence




    Identification du patient





    HommeFemme








    OuiNon


    Motifs de présentation du dossier


    Orientation vers un traitement médical exclusifDiscussion sur la faisabilité d’une intervention bariatriqueAide au Choix d’une technique chirurgicaleDécision concernant un sujet de moins de 18 ansAutre (Précisez)



    Comorbidités médicales

    DiabèteHTADyslipidémieSAS appareilléeSAS non appareilléeInsuffisance respiratoireInsuffisance cardiaque




    Comorbidités psychiatriques et addictologiques


    Hyperphagie prandialeCompulsionsHyperphagie boulimique


    Dépression connueAnxiété pathologiqueTroubles délirants


    TabacAlcoolAutre

    Prise en charge initiale de l'obésité

    Préparation



    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    Chirurgie


    OuiNon




    Nous vous invitons à relire l'ensemble des informations communiquées avant de soumettre votre demande.