Formulaire d’inscription RCP de Recours

Veuillez compléter le formulaire de demande d’inscription ci-dessous avant la RCP de recours. Le médecin ayant effectué la demande sera prié de rédiger le compte rendu et de le transmettre au patient, à son médecin traitant et aux autres personnes ayant participé à la RCP de recours.

Identification du médecin





 Présentielle Visioconférence




Identification du patient





 Homme Femme








 Oui Non


Motifs de présentation du dossier


 Orientation vers un traitement médical exclusif Discussion sur la faisabilité d’une intervention bariatrique Aide au Choix d’une technique chirurgicale Décision concernant un sujet de moins de 18 ans Autre (Précisez)



Comorbidités médicales

 Diabète HTA Dyslipidémie SAS appareillée SAS non appareillée Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaque




Comorbidités psychiatriques et addictologiques


 Hyperphagie prandiale Compulsions Hyperphagie boulimique


 Dépression connue Anxiété pathologique Troubles délirants


 Tabac Alcool Autre

Prise en charge initiale de l'obésité

Préparation



 Oui Non


 Oui Non


 Oui Non

Chirurgie


 Oui Non




Nous vous invitons à relire l'ensemble des informations communiquées avant de soumettre votre demande.