Formulaire d’inscription RCP de Recours

Veuillez compléter le formulaire de demande d’inscription ci-dessous avant la RCP de recours. Le médecin ayant effectué la demande sera prié de rédiger le compte rendu et de le transmettre au patient, à son médecin traitant et aux autres personnes ayant participé à la RCP de recours.

Identification du médecin





PrésentielleVisioconférence




Identification du patient





HommeFemme








OuiNon


Motifs de présentation du dossier


Orientation vers un traitement médical exclusifDiscussion sur la faisabilité d’une intervention bariatriqueAide au Choix d’une technique chirurgicaleDécision concernant un sujet de moins de 18 ansAutre (Précisez)



Comorbidités médicales

DiabèteHTADyslipidémieSAS appareilléeSAS non appareilléeInsuffisance respiratoireInsuffisance cardiaque




Comorbidités psychiatriques et addictologiques


Hyperphagie prandialeCompulsionsHyperphagie boulimique


Dépression connueAnxiété pathologiqueTroubles délirants


TabacAlcoolAutre

Prise en charge initiale de l'obésité

Préparation



OuiNon


OuiNon


OuiNon

Chirurgie


OuiNon




Nous vous invitons à relire l'ensemble des informations communiquées avant de soumettre votre demande.